令和5年4月1日から医療保険の還付に『治療用装具製作指示装着証明書』が国民健康保険、後期高齢者保健、協会健保、組合保険、等で装具代金の還付金請求の際に必要となります。受診時装着確認後に医師によりご記入ご捺印をお願い致します。　
•    治療用装具に係る療養費の支給の留意事項等について（令和5年3月17日 保医発0317第１号 保険局医療課長通知）［PDF:1,286KB］  

（治療用装具製作指示装着証明書は、上記リンクを参考にしております。）
※保険医から義肢装具士に特別な指示等を行った場合には『備考欄』に記載してください。
※治療遂行上装具の製作（購入）もしくは修理を行う必要となった状況や理由を『症状等』に記載してください（あくまで治療目的をご記入ください。スポーツ用などは支給の対象外になります）。
※保険医が指示をした義肢装具士と装着確認した義肢装具士が異なる場合は、“装着確認した義肢装具士”の氏名を『備考欄』に記載してください。
（※靴型装具を作製した場合は“作製した靴型装具の写真”の添付も必要となります。）
※『疾病名』には、装具を必要とする疾病名をご記入ください（例：第1腰椎椎体骨折・右片麻痺・左下垂足・両踵骨骨折 など）
※『上記の疾病により』の欄には、処方した装具の種類をご記入ください。(オーダーメイドであれば硬性体幹装具胸腰椎用・軟性体幹装具腰椎用・右短下肢装具・左長下肢装具・両足底装具 など)
　
この書類は医療機関でコピーを保管し、原本を患者本人にお渡しください。

※ダウンロードはPCのみ対応しております。