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【医療関係者向け】意見書および装具装着証明書ダウンロード

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当ページのコンテンツは医療関係者向けの内容です。
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医療関係者以外の使用(ダウンロード)を固く禁じます。

公開日 2021年02月21日

更新日 2021年02月21日

装着証明イメージ

国民健康保険、後期高齢者保健、協会健保、組合保険、等で装具代金の還付金請求の際に必要となります。
(※靴型装具を作製した場合は「作製した靴型装具の写真の添付も必要となります。)
装着後に医師によりご記入ご捺印をお願い致します。
「傷病名」には、装具を必要とする疾患名をご記入ください(例:第1腰椎椎体骨折・右片麻痺・左下垂足・両踵骨骨折 など)
「装着の必要を認め…」の左の空白には、処方した装具の種類をご記入ください。(硬性体幹装具・軟性体幹装具・右短下肢装具・左長下肢装具・両足底装具 など)
この書類は医療機関でコピーを保管し、原本を患者本人にお渡しください。
※ダウンロードはPCのみ対応しております。

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