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【医療関係者向け】装具処方箋用紙(COLABO専用)ダウンロード

ご注意ください!

当ページのコンテンツは医療関係者向けの内容です。
ページ内にある、PDFやWordなどの用紙等は、一般の方はご利用いただけません。
医療関係者以外の使用(ダウンロード)を固く禁じます。

公開日 2021年02月21日

更新日 2021年02月21日

装具処方箋(COLABO専用)イメージ

治療目的の装具作製依頼専用の処方箋です。
医師によるご記入ご捺印をお願い致します。
「傷病名」には、装具を必要とする疾患名をご記入ください(例:第1腰椎椎体骨折・右片麻痺・左下垂足・両踵骨骨折 など)
「補装具名」には、処方する装具の種類をご記入ください。(硬性体幹装具・軟性体幹装具・右短下肢装具・左長下肢装具・両足底装具 など)
「備考」には、装具作製の注意点や、ご家族、ケアマネジャーの連絡先などをご記入ください。

この書類は、個人情報取り扱いに注意して株式会社COLABOにお送りください。

※ダウンロードはPCのみ対応しております。

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