治療目的の装具作製依頼専用の処方箋です。
医師によるご記入ご捺印をお願い致します。
「傷病名」には、装具を必要とする疾患名をご記入ください（例：第1腰椎椎体骨折・右片麻痺・左下垂足・両踵骨骨折 など）
「補装具名」には、処方する装具の種類をご記入ください。(硬性体幹装具・軟性体幹装具・右短下肢装具・左長下肢装具・両足底装具 など)
「備考」には、装具作製の注意点や、ご家族、ケアマネジャーの連絡先などをご記入ください。

この書類は、個人情報取り扱いに注意して株式会社COLABOにお送りください。

※ダウンロードはPCのみ対応しております。